Autorizaciones previas

A veces, los miembros de AmeriHealth Caritas Delaware pueden necesitar una autorización previa antes de recibir un servicio. Para que AmeriHealth Caritas Delaware apruebe estos servicios, deben ser "médicamente necesarios". Esto debe suceder antes de que su PCP u otro proveedor médico puedan ayudarlo a recibir estos servicios.

Por ser uno de nuestros miembros, no tiene que pagar los servicios cubiertos, médicamente necesarios, que recibe de proveedores de Medicaid de Delaware.

AmeriHealth Caritas Delaware respetará las autorizaciones previas existentes (aprobaciones previas) para obtener beneficios y servicios durante los primeros 90 días de su inscripción. Si tiene alguna pregunta sobre la autorización previa, llame a Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas Delaware, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a:

  • Plan Diamond State Health: 1-844-211-0966 (TTY 1-855-349-6281).
  • Plan Diamond State Health Plus: 1-855-777-6617 (TTY 1-855-362-5769).

Proceso de autorización previa

  1. Su proveedor nos brinda información que demuestra que el servicio solicitado es médicamente necesario.
  2. Nuestros enfermeros, médicos y profesionales de la salud del comportamiento revisan la información. Usan las normas aprobadas por el Departamento de Servicios Humanos de Delaware para ver si el servicio es médicamente necesario.
  3. Si la solicitud es aprobada, se lo informaremos a usted y a su proveedor médico.
  4. Si la solicitud no es aprobada, le enviaremos una carta a usted y a su proveedor médico para explicarles el motivo.

Usted puede apelar cualquier decisión que tomemos. Si quiere apelar, hable con su proveedor. El proveedor trabajará con nosotros para comprobar si hubo algún problema con la presentación.

También puede presentar una queja formal o una apelación. Puede solicitar una audiencia justa estatal si no está de acuerdo con la decisión de la apelación de AmeriHealth Caritas.

Servicios que necesitan autorización previa

  • Algunos de los servicios que necesitan preaprobación son:
  • Todos los servicios que recibe de la red (excepto la atención médica de emergencia, la estabilización posterior y algunos servicios de planificación familiar).
  • Rehabilitación cardíaca.
  • Rehabilitación pulmonar.
  • Pañales tipo ropa interior* (a partir de los 4 años inclusive). Si la cantidad excede el máximo permitido por persona o cualquier combinación del máximo permitido para los miembros mayores de 4 años según lo establecido por Medicaid de Delaware.
  • Alquiler de equipo médico duradero (DME).
  • Compra de DME de $750 o más.
  • Atención para pacientes internados, incluso para afecciones de la salud del comportamiento.
  • Cuidado médico domiciliario (después de seis visitas).
  • Oxígeno hiperbárico.
  • Imágenes por resonancia magnética (MRI), angiografía por resonancia magnética (MRA) y estimulación por resonancia magnética (MRS).
  • Tomografía computarizada (CT), imágenes cardíacas nucleares, tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT).
  • Establecimiento de enfermería para población especial (preaprobación especializada).
  • Terapia y servicios relacionados (luego de 12 visitas por año calendario) para: 
    • Terapia del habla.
    • Terapia ocupacional.
    • Fisioterapia.
  • Los pañales, calzoncillos, protectores de ropa interior y protectores desechables de cama y silla (por ejemplo, Chux) están cubiertos cuando: 
    • Se recetan y se determina que son apropiados para un miembro que tiene incontinencia urinaria o de esfínteres.
    • Un programa de entrenamiento del intestino o la vejiga no tuvo éxito.
    • El miembro tiene 4 años de edad o más. (La cobertura difiere de la de Medicare)
  • Servicios selectos para la salud del comportamiento que incluyen, entre otros, hospitalización parcial y programas intensivos para pacientes ambulatorios.

Esta no es una lista completa. Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a:

  • Plan Diamond State Health: 1-844-211-0966 (TTY 1-855-349-6281).
  • Plan Diamond State Health Plus: 1-855-777-6617 (TTY 1-855-362-5769).

Es posible que tenga que pagar por un servicio que no cubrimos. Su proveedor le pedirá que firme un acuerdo para pagar el servicio que no está cubierto.

Miembros