Apelaciones

¿Qué es una apelación?

Si no está de acuerdo con una decisión de denegar o limitar su atención médica, usted puede presentar una apelación. Puede presentar una apelación si no está satisfecho con:

  • Denegación o límites de un servicio.
  • Reducción o cancelación de un servicio que había sido autorizado.
  • Denegación total o parcial del pago de un servicio.
  • Falta de prestación de servicios de manera oportuna.
  • Incumplimiento de AmeriHealth Caritas Delaware para actuar dentro de los plazos requeridos.

Usted puede presentar una apelación directamente ante AmeriHealth Caritas Delaware. Si no está satisfecho con el resultado de la apelación, puede solicitar una Audiencia justa estatal ante el Departamento de Salud y Servicios Sociales (DHSS).

  • Le enviaremos la Decisión desfavorable sobre el beneficio por escrito si sus servicios de atención médica se:
  • Niegan.
  • Reducen.
  • Limitan.
  • Suspenden.

Cómo presentar una apelación

Usted debe presentar la apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la Decisión desfavorable sobre el beneficio. Si recibe una Decisión desfavorable sobre el beneficio y no está de acuerdo con nuestras decisiones, puede presentar una apelación. Usted puede presentar la apelación por teléfono o por escrito.

Por teléfono: llame a Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas Delaware, las 24 horas del día, los 7 días de la semana a:

  • Plan Diamond State Health: 1-844-211-0966 (TTY 1-855-349-6281).
  • Plan Diamond State Health Plus: 1-855-777-6617 (TTY 1-855-362-5769).
    • Si presenta su apelación por teléfono, también tendrá que enviar una carta para confirmar su apelación.
  • Por escrito: usted o su representante autorizado pueden enviar la carta a:

AmeriHealth Caritas Delaware
Christiana Executive Campus
220 Continental Drive, 3rd Floor
Newark, DE 19713

Comenzaremos a revisar su apelación el día en que la recibamos. Le enviaremos un aviso por escrito con la decisión dentro de los 30 días. Esto puede cambiar si necesitamos más información. Podemos extender el tiempo hasta 14 días calendario. Si usted no solicitó la extensión, le enviaremos una carta para explicar el retraso.

Su médico puede apelar por usted. Usted deberá prestar su consentimiento por escrito. Puede elegir a alguien más para que lo represente para solicitar una apelación. Si la apelación es acelerada, no necesita dar este paso.

Le enviaremos a usted o a su representante una carta con la decisión. La carta le explicará cómo tomamos nuestra decisión.

Apelaciones aceleradas

Las apelaciones son aceleradas cuando la decisión debe tomarse en menos de 30 días. Aceleraremos una apelación cuando su vida o su salud estén en riesgo. Las apelaciones aceleradas son para servicios médicos. No son para reclamos denegados.

Cómo presentar una apelación acelerada

Solicite una apelación acelerada por teléfono. Llame a Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas Delaware, las 24 horas del día, los 7 días de la semana a:

  • Plan Diamond State Health: 1-844-211-0966 (TTY 1-855-349-6281).
  • Plan Diamond State Health Plus: 1-855-777-6617 (TTY 1-855-362-5769).

AmeriHealth Caritas Delaware comenzará a revisar su solicitud de apelación el día que la recibamos. Tomaremos una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud. Le comunicaremos nuestra decisión por teléfono y por correo.

AmeriHealth Caritas Delaware puede extender el período de 72 horas hasta 14 días calendario si:

  • Usted solicita una extensión.
  • Si AmeriHealth Caritas Delaware muestra la necesidad de información adicional y cómo la demora es de su interés.

Si usted solicita una apelación acelerada y no creemos que la apelación necesite una decisión más rápida, la apelación se revisará dentro del plazo de apelación estándar. Le informaremos por teléfono y por escrito dentro de los 2 días calendario si el plazo de tiempo de su apelación ha cambiado.

Le informaremos a usted o a su representante cuánto tiempo tiene para enviar la información para una revisión acelerada.

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