Atención continua
Si recibe tratamiento continuo de un proveedor que no pertenece a la red de AmeriHealth Caritas Delaware, es posible que pueda continuar recibiendo ese tratamiento.
El tratamiento o los servicios están "en curso o son continuos" si fue tratado durante los últimos 12 meses por una afección que necesita seguimiento médico o tratamiento adicional. Los servicios también son continuos si ya fueron aprobados.
Elegibilidad para la atención continua
Se le permite continuar con el tratamiento en curso que le proporciona un proveedor médico que no pertenece a nuestra red cuando suceda algo de lo siguiente:
- Usted es un miembro nuevo de AmeriHealth Caritas Delaware y está recibiendo tratamiento continuo de un proveedor médico que no pertenece a la red de AmeriHealth Caritas Delaware.
- Usted es un miembro actual de AmeriHealth Caritas Delaware y está recibiendo tratamiento continuo de parte de un proveedor médico cuyo contrato con AmeriHealth Caritas Delaware ha terminado por motivos que son "no son justificados".
Motivos "no justificados" significa que el contrato del proveedor no terminó debido a la calidad de la atención del proveedor o porque el proveedor no cumplió con otros requisitos contractuales o legislativos.
¿Puedo recibir atención continua?
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Si usted es... |
AmeriHealth Caritas Delaware le permitirá... |
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Un miembro nuevo de AmeriHealth Caritas Delaware |
Seguir recibiendo tratamiento de un proveedor médico que no pertenezca a la red de AmeriHealth Caritas Delaware. Puede continuar el tratamiento durante un máximo de 90 días a partir de la fecha en que se inscribió en AmeriHealth Caritas Delaware o hasta que el proveedor le dé el alta del tratamiento. |
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Una miembro nueva de AmeriHealth Caritas Delaware y está en su segundo o tercer trimestre del embarazo desde la fecha en que se inscribe en AmeriHealth Caritas Delaware |
Seguir recibiendo el tratamiento de un obstetra o partera que no está en la red de AmeriHealth Caritas Delaware hasta el final de la atención posparto (60 días calendario desde el nacimiento del bebé) relacionada con su parto. |
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Un miembro actual de AmeriHealth Caritas Delaware y su proveedor médico (proveedor, partera o enfermero profesional) deja de participar en AmeriHealth Caritas Delaware y usted necesita seguir recibiendo atención médica |
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Una miembro actual de AmeriHealth Caritas Delaware en su segundo o tercer trimestre de embarazo y el obstetra o la partera a quien usted ve deja de pertenecer a la red de AmeriHealth Caritas Delaware |
Continuar yendo al proveedor para recibir tratamiento de ese obstetra o partera hasta que dé a luz a su bebé y reciba la atención posparto (60 días calendario desde la fecha del parto de su bebé) relacionada con el parto. |
Solicitar atención continua
Las solicitudes de tratamiento o servicios en curso se revisan caso por caso. Si desea seguir recibiendo tratamiento o servicios de un proveedor médico que no pertenece a la red de AmeriHealth Caritas Delaware, usted debe realizar alguna de las dos opciones siguientes:
- Llamar a Servicios al Miembro para obtener ayuda con la continuidad de la atención.
- Solicitar a su proveedor médico que llame al departamento de Administración de la utilización de AmeriHealth Caritas Delaware al 1-855-396-5770.
Una vez que tengamos la solicitud para continuar la atención, revisaremos su caso. Le notificaremos a su proveedor médico por teléfono si se ha autorizado la continuación de los servicios. Si por algún motivo no aprobamos la atención continua, su proveedor médico recibirá una llamada telefónica y una carta que incluye nuestra decisión e información sobre su derecho a apelar la decisión.
Quién no puede obtener atención continua
Debe obtener la aprobación de AmeriHealth Caritas Delaware para continuar la atención. AmeriHealth Caritas Delaware no cubrirá la atención continua cuando:
- El contrato del proveedor haya finalizado debido a problemas con la calidad de la atención.
- El proveedor no es un proveedor de Medicaid de Delaware.
- El proveedor no cumplió con las reglamentaciones o con otros requisitos del contrato.
- Los servicios no están en curso.